2024年4月17日16时56分许，在大亚湾澳头惠州市加泽科技有限公司发生一起高坠事故，造成1人死亡，直接经济损失约123万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2024年4月18日，区管委会成立了大亚湾澳头惠州市加泽科技有限公司“4·17”高坠事故调查组（以下简称“调查组”）。调查组成员由区纪检监察工委、区公安分局、区社会事务管理局、区应急管理局、澳头街道办等部门人员组成，并邀请相关专家参与。同日，惠州市安委办对大亚湾澳头惠州市加泽科技有限公司“4·17”高坠事故进行挂牌督办。
调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，以及生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。通过对事故现场勘查、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析、专家论证等多种方式进行调查，调查组现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议，现将情况报告如下：
调查认定，大亚湾澳头惠州市加泽科技有限公司“4·17”高坠事故是一起因工人未佩戴劳动防护用品违规冒险作业造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况 （一）事故单位概况惠州市加泽科技有限公司，统一社会信用代码：9144130032500*****，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2015年1月9日，法定代表人：马*，营业期限：长期，住所：惠州大亚湾澳头中兴北路66号（2号厂房）一、二、三楼，经营范围：研发、加工、销售：尿素溶液、化肥等。
（二）死者基本情况邓*生，男，55岁，汉族，江西省鹰潭市人，灌装线生产操作工，2022年3月1日入职惠州市加泽科技有限公司。
（三）事故发生经过4月17日15时50分许，尿素溶液车间完成生产订单后停产，车间主管韩*岩通知电工杨*光可以对空压机进行布线作业，并安排莫*金、张*武及死者邓*生三人协助。16时10分许，杨*光负责沿车间墙体铺设电源线，莫*金负责扶住杨*光站立的梯子，张*武和邓*生负责整理电源线，韩*岩坐在3#调合罐对面休息；约16时48分许，布线至纯水罐拐角处时，邓*生未佩戴安全帽、安全绳等劳动防护用品且穿着凉拖鞋通过钢斜梯登上操作平台；16时51分许，邓*生在从操作平台攀爬至3#调合罐顶部的过程中失稳，跌落至2#和3#调合罐中间的混凝土地面上，头部着地。
杨*光在梯子上看到邓*生从平台跌落，立即呼喊同事帮忙并赶往施救，韩*岩听到喊声后，看到邓*生已摔倒在地，韩*岩立即给邓*生做心肺复苏，莫*金、张*武过来后，帮忙扶着邓*生的头，电工杨*光拨打了120急救电话。17时许，120到达事发现场，在抢救了约30分钟后，医生宣布抢救无效死亡。
（四）事故现场情况 1.事故位置情况事故发生地点位于大亚湾开发区澳头街道惠州市加泽科技有限公司（见图1）尿素混合车间操作平台（见图2）。
图1 事故企业位置
图2 事故位置
2.事故车间工艺情况尿素混合车间主要生产车用尿素水溶液，工艺为通过自来水制取超纯水，然后将超纯水和尿素固体按比例混合形成尿素水溶液，再经过脱色、提纯等精滤步骤后形成尿素水溶液成品（见图3）。该生产过程为纯物理混合溶解，不涉及化学反应，不产生剧毒化学物质。
图3 尿素水溶液生产工艺
3.事故车间装置情况惠州市加泽科技有限公司尿素混合车间共设置有3个调合罐，自东向西依次为1#、2#、3#，调合罐为PE材质立式罐，直径为2.6m，高度3.1m，储罐北侧设置有铁质操作平台。1#调合罐东侧和2#、3#调合罐北侧各设置一个尿素上料平台。尿素混合车间西侧地面自南向北依次设置有一个控制箱、一个配电箱，上方有设置电缆线槽（见图4）。
图4 事发车间装置情况
4.事故平台情况尿素混合系统区域铁质操作平台，平台高2.06m，平台上两侧设置有高0.94m的护栏，护栏内净宽度0.56m。操作平台在东西两侧各设置一个楼梯（见图5）。
图5 事故平台情况
5.事发周边情况经现场勘查，铁质平台上方无重物，可以排除物体打击情况；3#调合罐南侧厂房外有一台空压机，现场空压机电源线已放置车间西侧墙壁上方的电缆线槽上，部分电源线已布置到西南转角处线槽架上，电源线未通电（见图6）。
图6 待接线空压机
6.作业票据开具及监护情况经查阅相关材料和询问相关人员，事发布线作业未办理相关作业票据，未安排监护人员。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）规定，经核定，直接经济损失约123万元。
二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况17时03分许，区公安分局接市公安局110警情：在大亚湾澳头中兴北路加泽科技公司，有工人从3米掉下来，鼻腔出血，人员昏迷，已经通知120。接报后，区公安分局二级指挥室立即指令巡警大队中心区巡线及中心区派出所处置警力前往事发地了解情况、妥善处置，并通知网监大队关注网络舆情，防止负面炒作。
（二）事故现场应急处置情况16时56分许，事故发生，灌装线生产操作工邓*生在对空压机进行布线作业时失稳从操作平台跌落，工友杨*光在梯子上看到邓*生从平台跌落，立即呼喊同事帮忙并赶往施救，主要负责人曹*宇、工人韩*岩等几人立即交替给邓*生做心肺复苏，并拨打120急救电话。主要负责人曹*宇于17时03分许，拨打110报警电话；17时47分许，向区应急管理局电话报告情况。
（三）事故应急处置评估综上，事故发生后，区各有关部门能第一时间响应，及时派员赶赴现场协助开展应急处置工作，并按照规定及时向有关单位报告突发事件相关信息，应急处置措施得当，信息报送工作及时有效。
三、事故原因分析 （一）事故直接原因经现场勘验、笔录问询和分析，调查组推断认定事故直接原因是：邓*生未佩戴安全帽、安全绳等劳动防护用品且穿着凉拖鞋通过钢斜梯登上操作平台，在从操作平台攀爬3#调合罐顶部的过程中失稳，跌落至2#和3#调合罐中间的混凝土地面上，头部着地，最终抢救无效死亡。
（二）直接原因分析1.死者邓*生事发前劳保用品佩戴情况分析。根据查看监控视频和对相关人员笔录问询，事发前，邓*生登上操作平台时未佩戴安全帽、安全绳，脚上穿着凉拖鞋。
2.触电情况分析。根据现场勘验和对相关人员笔录问询，现场进行布线的空压机及其电源线处于未通电状态，操作平台无其他电源线搭接情况，可以排除邓*生触电死亡情况。
3.中毒情况分析。根据查阅相关资料和对相关人员笔录问询，事故车间生产过程为纯物理混合溶解，不涉及化学反应，不产生剧毒化学物质。可以排除中毒死亡情况。
4.致伤原因分析。根据广东省惠州市大亚湾经济技术开发区公安司法鉴定中心出具的《澳头“2024.4.17”邓*生死亡案现场勘查及尸体检验情况说明》初步意见为“死者头部挫裂伤，根据其损伤程度、形态特征符合高坠摔跌形成。根据尸表所见死者头部挫裂伤，口鼻部有大量血性液体流出，其余未见明显致死性损伤，初步分析死者系颅脑损伤而死亡。根据尸表检验、现场勘验分析认为，可排除死者邓*生他杀可能，意外死亡可能性大”，结合现场勘验问询，可推断认定，死者邓*生高处坠落，头部着地，造成颅脑损伤致死。
（三）间接原因分析1.当事人邓*生安全意识薄弱，未采取安全防护的措施冒险攀爬调合罐。
2.惠州市加泽科技有限公司安排从业人员开展临时作业未进行风险辨识和安全交底。
3.惠州市加泽科技有限公司落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，未能及时检查发现当事人邓*生冒险攀爬调和罐的安全隐患。
4.惠州市加泽科技有限公司教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度[1]不到位，未禁止邓*生穿拖鞋进入生产区域。
5.惠州市加泽科技有限公司主要负责人曹*宇督促检查本单位安全生产工作不到位，未能及时检查发现当事人邓*生冒险攀爬调和罐的安全隐患；车间主管韩*岩未制止和纠正邓*生未佩戴安全帽和安全绳登上操作平台以及攀爬调合罐的行为。
四、监管部门及履职情况 （一）区应急管理局 1.监管职责根据《惠州大亚湾经济技术开发区管理委员会应急管理局职能配置和人员编制方案》第十一条[2]规定，区应急管理局监督检查工矿商贸生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况及其安全生产条件和有关设备（特种设备除外）、材料、劳动防护用品的安全生产管理工作。
2.履职情况2023年5月15日以来区应急管理局行政审批和危险化学品安全监管组对“加泽科技”的检查巡查6次，发现隐患问题31项（隐患已全部整改完毕），开展培训指导帮扶5次，下发安全生产相关文件通知8份。
年度安全生产监管执法检查情况：根据《区安监分局2023年度安全生产监管执法工作计划》《大亚湾开发区应急管理局2024年度安全生产监督检查计划》，区应急管理局2023年和2024年分别对惠州市加泽科技有限公司开展年度执法检查1次，实际2023年8月30日对惠州市加泽科技有限公司检查1次，检查发现6项隐患问题，并于2023年9月25日进行复查闭环；2024年未到惠州市加泽科技有限公司计划检查时间，目前暂未对惠州市加泽科技有限公司开展年度执法检查。
开展安全生产专项检查情况：2023年至2024年3月，区应急管理局组织开展了“中秋国庆”前安全生产检查、化工企业专项治理检查、春节前安全生产和消防安全巡查、春节期间安全生产巡查检查、复工复产“六个一”和复工前专项安全检查等5个专项检查中均有覆盖检查惠州市加泽科技有限公司，共计检查发现了25个隐患问题，均已整改复查闭环。
组织召开安全生产专题会议和下发相关文件情况：2023年至2024年3月，区应急管理局组织召开了重大事故隐患专项动员宣贯会、大亚湾区化工（危险化学品）、医药企业安全监管工作会、大亚湾区化工医药企业专项检查问题反馈及培训会、大亚湾区2024年危险化学品、化工医药企业安全监管工作会议和全市化工（危险化学品）和烟花爆竹批发经营单位安全生产警示教育视频会等安全生产专题会议6次；下发《大亚湾区应急管理局关于危险化学品企业做好强降雨防御工作的提醒函》《关于开展大亚湾区化工（危险化学品）和医药制造企业“中秋 国庆”期间安全生产大检查的通知》《关于印发大亚湾区化工和危险化学品企业危险化学品泄漏管理专项排查工作方案的通知》等安全监管相关文件8份，同时通过微信群转发相关安全提醒。
综上所述：调查组认定区应急管理局在此次事故中对惠州市嘉泽科技有限公司的监督管理方面履行了应有的职责。
（二）澳头街道办事处 1.监管职责根据惠州大亚湾经济技术开发区澳头街道办事处“三定”方案第九条规定，澳头街道办事处负责根据权限落实辖区生态环境保护、安全生产、食品药品安全、防灾减灾救灾等职责。
2.履职情况年度安全生产监管执法检查情况：根据《澳头街道2023年度工贸企业（工业区）安全生产监督检查计划》《澳头街道2024年度工贸企业（工业区）安全生产监督检查计划》，澳头街道办事处2023年和2024年分别应对惠州市加泽科技有限公司开展年度执法检查2次，实际2023年2月6日、2023年12月11日对惠州市加泽科技有限公司检查2次，检查发现8项隐患问题，并分别于2023年2月15日和12月29日进行复查闭环；2024年2月9日对惠州市加泽科技有限公司检查1次，检查发现4项隐患问题，并于2024年2月29日进行复查闭环。
其他安全监管工作情况：澳头街道办事处于2023年2月7日、6月5日和2024年2月21日组织召开了安全监管会议3次；于2023年6月12日到建湘广工业园开展“安全生产月”主题宣传活动；党工委委员、办事处副主任陈电利带队对建湘广工业园检查2次；下发《转发关于做好春节后复工复产安全生产工作的通知》《关于印发〈澳头街道2023年“安全生产月”和“安全生产南粤行”活动方案〉的通知》等安全监管相关文件5份。
综上所述：调查组认定澳头街道办事处在此次事故中对惠州市嘉泽科技有限公司的监督管理方面履行了应有的职责。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）建议不予追究责任人员邓*生，男，55岁，惠州市加泽科技有限公司灌装线生产操作工。安全意识薄弱，未采取安全防护的措施冒险攀爬调合罐，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定[3]，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的处理建议1.惠州市加泽科技有限公司安排从业人员开展临时作业未进行风险辨识和安全交底，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定[4]；落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，未能及时检查发现当事人邓*生冒险攀爬调合罐的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定[5]；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度不到位，未禁止邓*生穿拖鞋进入生产区域，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定[6]；建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定[7]对惠州市加泽科技有限公司进行处理。
2.曹*宇，男，26岁，惠州市加泽科技有限公司主要负责人。督促检查本单位安全生产工作不到位，未能及时检查发现当事人邓*生冒险攀爬调合罐的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定[8]，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定[9]，对曹*宇进行处理。
3.韩*岩，男，32岁，惠州市加泽科技有限公司车间主管。未制止和纠正邓*生未佩戴安全帽和安全绳登上操作平台以及攀爬调合罐的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项的规定[10]，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定[11]，对韩*岩进行处理。
（三）建议给予党纪政务处分人员对于事故调查过程中发现的政府部门公职人员履职的问题及相关材料，移交大亚湾区纪检监察工委处理。
六、事故主要教训本次事故反映了从业人员安全生产意识淡薄，作业环境危险辨识能力薄弱，存在冒险作业的侥幸心理和麻痹大意现象；事故企业督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度不到位，主要负责人和相关管理人员履行安全生产管理职责不到位等情况。
七、事故整改和防范措施 （一）深刻汲取事故教训，落实各部门安全生产工作责任各相关部门要深刻汲取本次事故教训，牢固树立安全发展理念，始终坚守“红线意识”，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，规范各行业监管部门的安全监管职责，对涉及多部门、多领域的行业，严格按照“三管三必须”原则，明确细化安全监管职责分工，消除责任死角和盲区。要督促企业落实安全生产主体责任，做到安全责任到位，安全投入到位，安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。
（二）加强安全生产管理，压实企业安全生产主体责任惠州市加泽科技有限公司一是要加强从业人员安全教育，新入职员工必须按照《生产经营单位安全培训规定》（原安监总局令第3号）要求安排不少于24h的三级安全教育培训，强化员工安全意识教育，规范员工的自身的安全行为，同时鼓励员工发现别人的不安全行为时及时提醒干预，营造人人讲安全的良好氛围。二是落实本单位安全生产主体责任，根据生产需要严格按照法律法规为从业人员配备符合标准的劳动防护用品，加强日常检查巡查，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。三是加强企业安全风险辨识，落实风险管控措施，加强对生产车间安全隐患排查，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。建湘广工业园要加强对园区内企业的统一协调和管理，定期进行安全检查，及时发现安全隐患问题并督促整改，采取措施消除事故隐患。
（三）开展事故警示教育，加大对同类企业监管力度区应急管理局要组织召开事故警示约谈会，约谈事故企业负责人，督促企业落实安全生产主体责任，并向全区化工和医药相关企业通报，深刻吸取事故教训；加大对全区化工和医药相关企业的监管力度，组织相关部门、专家对同类企业进行全面排查，并将惠州市加泽科技有限公司列入明年重点监管范围；加强对安全培训教育、隐患排查治理、劳动防护用品和安全生产投入等方面的检查，督促企业全面提升从业人员安全生产素质，进一步完善安全生产规章制度和操作规程。澳头街道办要严格落实安全生产属地监管责任，加强对辖区内企业的检查巡查，督促企业落实安全生产主体责任，加强节后复工复产“六个一”的落实，指导企业加强安全管理，督促企业采取有效措施，消除事故隐患，确保安全生产。
[1] 《惠州市加泽科技有限公司管理规章制度（员工手册）》（文件编号：JZ-AD-3-001）第三章安全守则第二条第4点：职工应遵守安全法规、岗位安全规定、操作规程，不得穿拖鞋进入生产区域，特殊岗位应配备劳保用品，并正确使用。
[2] 《惠州大亚湾经济技术开发区管理委员会应急管理局只能配置和人员编制方案》第十一条：按照分级、属地原则，监督检查工矿商贸生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况及其安全生产条件和有关设备（特种设备除外）、材料、劳动防护用品的安全生产管理工作。依法组织并指导监督实施安全生产准入制度。负责危险化学品安全监督管理综合工作和烟花爆竹经营企业安全生产监督管理工作。
[3] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
[4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
[5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
[6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
[7] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
[8] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
[9] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
[10] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。
[11] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
