【裁判要旨】
医疗事故责任纠纷中，患者应对医疗机构的过错以及医疗行为与损害后果的因果关系承担举证责任。因过错与因果关系的认定涉及医学专业知识，如果仅仅提供患者本人的陈述、分析等来证明医疗机构的过错及医疗行为与损害后果的因果关系，证明效力较低。因此，患者应通过申请医疗损害鉴定的方式，以鉴定意见作为证明医疗机构的过错及医疗行为与损害后果的因果关系的依据，进而主张医疗机构承担赔偿责任。
【案情】
张某向法院诉称：2022年9月29日，原告张某因家中天然气泄漏导致的腹痛到被告淄博市某医院处就诊，但是在淄博市某医院处治疗后病情并未好转。张某在淄博市某医院处治疗时，该医院仅用生理盐水为其治疗，没有及时有效地处理张某的病情，未尽到相应的治疗义务。于是张某向法院请求：1、依法判决被告淄博市某医院向原告张某返还医药费854元；2、依法判决被告淄博市某医院向原告张某支付交通费49.3元；3、依法判决被告淄博市某医院向原告张某赔偿精神损失费2万元。
淄博市某医院辩称：医院诊疗行为符合规范，因患者拒绝相关检查不符合住院流程，诊疗行为不存在医疗过错，请求依法驳回原告的诉求。原告诉求中的医药费不符合事实，患者及家属在诊疗期间不配合医院的诊疗流程、完善检查明确诊断，一直大吵大闹甚至对护理人员动手，患者之前多次在被告医院就诊并住院治疗，据统计自2019年至今患者在被告医院住院4次，均未结算住院费用，共计欠费28392 . 03元，另外在急诊科诊治4次，产生费用2754. 61元，也未结算，之前诊疗过程中也多次吵闹医院。
【裁判】
法院审理查明：2022年9月29日，原告张某因家中天然气泄漏导致腹痛到被告淄博市某医院处就诊。原告提供的证据证实原告就诊期间花去医疗费343.29元。后原告认为被告的诊疗行为存在过错，导致原告行走困难，为此，原告提起诉讼，要求被告返还相关费用并赔偿损失。另查明，诉讼过程中，医院曾就被告的诊疗行为是否存在过错以及诊疗行为与原告主张的损害后果是否具有因果关系问题，要求原告限期内申请司法鉴定，原告未申请。
法院判决：驳回原告张某的诉讼请求。宣判后，原告张某不服判决提出上诉，二审维持原判。
【评析】
患者在医疗机构的诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案争议的焦点在于：患者应否对医疗过错及因果关系承担举证责任；医疗行为与损害结果之间的因果关系如何认定。
一、医疗纠纷案件的举证责任
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《证据规定》)法释〔2019〕19号，于2020年5月1日施行，旧版《证据规定》法释〔2001〕33号因新版《证据规定》的施行而废止。旧版《证据规定》第4条第八款规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，而在新版《证据规定》中对于该条已删除。
旧版《证据规定》确定了举证责任倒置规则，由医疗机构承担过错和因果关系的举证责任，但新版《证据规定》删除了“举证责任倒置”这一规定。根据《民法典》第1218条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条款明确了医疗纠纷案件采用过错责任原则，由患者对医疗机构的诊疗行为是否存在过错及因果关系承担举证责任。同时，因医疗行为的专业性等原因，患者在举证方面相对属于弱势一方。因此，《民法典》第1222条规定了过错推定原则，即患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。
在审判实务中，患者对于医疗机构是否存在过错及因果关系的举证往往存在举证难的困境，当患者无法证明医疗机构或者医务人员存在过错、诊疗行为与损害结果之间存在因果关系，可向人民法院提出医疗损害鉴定申请，医疗损害鉴定结果可作为医疗机构的医疗行为是否存在过错、过错与医疗损害之间是否存在因果关系的判定依据。
二、医疗纠纷案件的因果关系认定
民事案件中对于因果关系的认定，存在着“必然因果关系说”与“相当因果关系说”。必然因果关系说主张只在加害行为与损害后果之间存在内在的、本质的、必然的联系时，才具有法律上的因果关系，如果加害行为与损害后果之间只是外在的、偶然的联系，则不构成因果关系。相当因果关系说的构成要件为“条件性”和“相当性”。医疗纠纷案件采用相当因果关系说，是指医疗过错与损害之间的引起与被引起的关系，只要医疗行为过错有引起损害后果的可能性，同时实际上又发生损害后果的事实，即存在因果关系。正如梁慧星教授提出：“相当因果关系说”要求判明原因事实与损害结果之间在通常情况下存在的可能性。这种判断非依法官个人主观臆断，而是要求法官依一般社会见解，按当时社会所达到的知识和经验。只要一般人认为在同样情形有发生同样结果之可能性即可。
具体到本案，原告张某主张被告淄博市某医院仅用生理盐水为其治疗，没有及时有效地处理其病情，未尽到相应的治疗义务，遂要求退还医疗费、支付交通费等。但因医疗过错与因果关系的认定涉及医学专业知识，如果仅仅提供患者本人的陈述、分析等来证明医疗机构的过错及医疗行为与损害后果的因果关系，证明效力较低。因此，本案原告张某作为负有举证责任的一方，主张被告淄博市某医院存在过错造成医疗事故，应当就其主张承担举证责任。诉讼过程中，法院曾要求原告限期内申请司法鉴定，但原告未申请。因原告未申请鉴定，无法判断原告的病情是否是因被告淄博市某医院的原因造成的，原告对此应当承担举证不能的法律后果，遂驳回了原告张某的诉讼请求。
【法官说法】
近年来，因医患关系诉至法院的医疗纠纷案件有所增长，结合本案，原告张某在诊疗期间不配合医院的诊疗流程、完善检查明确诊断，一直大吵大闹甚至对护理人员动手。且法院就原告的诊疗行为是否存在过错以及诊疗行为与损害后果是否具有因果关系，要求原告限期内申请司法鉴定，但原告张某一直未申请。
根据《民法典》第1228 条规定，医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨碍医务人员工作、生活，侵害医务人员合法权益的，应当依法承担法律责任。同时《中华人民共和国刑法修正案(九)》第31条明确将医闹纳入聚众扰乱社会秩序罪进行规制，表明了对聚众扰乱医疗秩序的行为明确追究刑事责任，从立法上明确通过刑事手段打击医闹。对于患者确实因医疗机构原因造成自身损害，需通过正常法律途径维护自身合法权益，但同时对于患者的医闹行为也应予以严厉打击。
人民法院在审理该类案件中要把握好举证责任分配原则，居中裁判，做到不偏不倚、定分止争，给社会公平正义一个交代。但同时，也要坚决防止“谁闹谁有理、谁横谁有理”的“和稀泥”式做法，这样才能让司法有温度、有力度，去捍卫公平和正义。
来源：山东法制报
编辑：贾淼
初审：张刚
复审：赵业军
终审：刘海红
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原标题：《媒体聚焦 | 《山东法制报》：医疗纠纷案件举证责任分配与因果关系的认定标准》
